KARTA ZGŁOSZENIOWA NA ZIMOWY OBÓZ KARATE W SANOKU 2021

KARTA ZGŁOSZENIOWA NA ZGRUPOWANIE

SANOK 10 - 17 stycznia 2021

KARTA ZGŁOSZENIOWA

PODSTAWOWE INFORMACJE

Imię i nazwisko uczestnika zgrupowania

Imię i nazwisko rodzica/opiekuna (nie dotyczy pełnoletnich)

Adres e-mail

Wyrażam zgodę na uczestnictwo mojego syna/córki w zgrupowaniu karate (dotyczy osób niepełnoletnich)

Wyrażam zgodę na podanie mojemu dziecku leków: (przeciwbólowych, przeciwzapalnych, przeciwgorączkowch, rozkurczowych i innych) w doraźnych przypadkach podczas zgrupowania.

Zgoda lekarza - opcjonalnie

(w tym ewentualne uwagi na temat dolegliwości alergicznych, przyjmowanych na stałe leków, specjalnej diety itp.)

DANE UCZESTNIKA ZGRUPOWANIA

Imię i nazwisko uczestnika obozu

Data i miejsce urodzenia

PESEL

Miejsce nauki/pracy

Adres zamieszkania

Grupa (klub) do, której uczęszcza na treningi

Imię i nazwisko matki/opiekuna

Miejsce pracy

Telefon

Imię i nazwisko ojca/opiekuna

Miejsce pracy

Telefon

Wyrażam zgodę na uczestnictwo w zgrupowaniu karate. Prosimy o zapoznanie się z RODO. Podpisanie formularza (imię i nazwisko) oznacza wyrażenie zgody.

Data

Oświadczam, że zapoznałam/em się z RODO

Podpis uczestnika zgrupowania / opiekunów prawnych uczestnika zgrupowania

* pola wymagane